Probir (screening) u trudnoći
Priroda Downovog sindroma
Downov sindrom je najčešći uzrok mentalne zaostalosti kod čovjeka, s približno prosječnom učestalošću od 1 na 770 živorođene djece. Ovaj ukupni prosjek vrijedi za žene svih starosti, a za trudnice različitih dobi vjerojatnost je različita jer se mijenja s dobi. Djeca rođena s Downovim sindromom često imaju teške abnormalnosti srca, bubrega i crijeva. Često boluju i od akutne leukemije, a ukoliko dožive dob od 40-50 godina, većina ih pati od presenilne demencije tipa Alzheimer. Takva se djeca rađaju i u obiteljima u kojima nitko dotad nije bolovao od Downovog sindroma.
Tablica pokazuje promjenu vjerojatnosti (pri porodu) da dijete ima sindrom Down prema godinama starosti majke.
|
starost
godina
|
vjerojatnost
pri porodu
|
|
16
|
1:1572
|
|
18
|
1:1556
|
|
20
|
1:1528
|
|
22
|
1:1481
|
|
24
|
1:1404
|
|
26
|
1:1286
|
|
28
|
1:1119
|
|
30
|
1:909
|
|
32
|
1:683
|
|
34
|
1:474
|
|
36
|
1:307
|
|
38
|
1:189
|
|
40
|
1:112
|
|
42
|
1:65
|
|
44
|
1:37
|
Prema: AGE SPECIFIC DETECTION AND FALSE POSITIVE RATES: AN AID TO COUNSELLING IN DOWN SYNDROME RISK SCREENING T.M. REYNOLDS , A.B. NIX, F.D. DUNSTAN , A.J. DAWSON Obstet. Gyn. 1993, Vol 81, str. 447-50
Ta vjerojatnost je u prvom tromjesečju veća približno za jednu trećinu jer otprilike toliko djece s Downovim sindromom umre još u maternici ili se desi spontani pobačaj.
Prethodno rođena zdrava djeca nisu garancija da se u nekoj slijedećoj trudnoći neće desiti Downov sindrom. Downov sindrom nastaje zbog viška kromosoma u oplođenoj jajnoj stanici. Naime, normalan broj kromosoma u stanicama čovjeka iznosi 46 (tj. 23 para). Osobe s Downovim sindromom imaju ukupno 47 kromosoma u stanicama, jer kromosom broj 21 nije u paru nego ih ima tri, pa se ovaj poremećaj naziva još i trisomija 21. Postoje i druge, rjeđe, trisomije, npr. trisomija 18 koja rezultira Edwardsovim sindromom itd. Dijagnostički testovi za Downov sindrom i ostale trisomije Downov se sindrom dijagnosticira analizirajući tkivo ploda dobiveno amniocentezom ili biopsijom korionskih resica. Na taj se način dobiju stanice koje se zatim proučavaju citogenetskim metodama, te se ustanovljuje broj i neka od svojstava kromosoma (kariotipizacija). Ove su metode dobivanja materijala u izvjesnoj mjeri rizične za plod jer mogu, doduše rijetko, dovesti do pobačaja. Zbog toga se prvo primjenjuju neinvazivne metode, odnosno testovi probira (engl. screening).
Testovi probira (engl. screening)
Ovim testovima se procjenjuje vjerojatnost da dijete ima Downov sindrom ili neku drugu trisomiju. Ako je tako izmjerena i izračunata vjerojatnost veća od neke granice odluke (npr. mnogi liječnici kao granicu odluke uzimaju vjerojatnost 1:250), onda se primjenjuje prije spomenuti dijagnostički test. S obzirom da se ovi proračuni rade na temelju podataka iz anamneze, podataka dobivenih ultrazvukom i podataka mjerenja iz krvi majke ti se testovi nazivaju kombiniranim testovima. Kako se mjere po dva različita markera iz krvi majke se ti testovi nekiput žargonski nazivaju double – dvostrukim testovima.
Probir sindroma Down u prvom tromjesečju trudnoće
Vjerojatnost da postoji neka od trisomija proračunava se na temelju podataka o majci, biometrijskih podataka o plodu mjerenih ultrazvukom i biokemijskih podataka dobivenih mjerenjem određenih spojeva u majčinoj krvi, dakle kombiniranim testom.
U prvom tromjesečju (11tjedana do 13tjedana + 6 dana) je bitno da se pripreme slijedeći podaci:
- Dob i težina trudnice
- Broj plodova (jedno dijete ili blizanci)
- Debljina nuhalnog prosvjetljenja - nabora (NT) i udaljenost tjeme-trtica (CRL) – to mjeri liječnik ultrazvukom
- Odsustvo ili prisustvo karakterističnih malformacija – to mjeri liječnik ultrazvukom
- Iz majčine venske krvi izmjerena koncentracija hormona - slobodnog beta-hCG i karakterističnog proteina PAPP-A – to se mjeri u biokemijskom laboratoriju
Svi ti parametri doprinose procjeni vjerojatnosti trisomije. Kod Downovog sindroma koncentracija slobodnog beta-hCG su češće povišene a PAPP-A češće snižene nego kod normalnih trudnoća. Također je bitno znati točnu gestacijsku dob što se određuje ultrazvučnim mjerenjem, dok je debljina nuhalnog prosvjetljenja kod djece sa Downovim sindromom češće povećana. Važno je shvatiti da se ovdje radi o razdiobama vjerojatnosti. U slučaju dvostruke trudnoće rezultat je manje specifičan i manje osjetljiv. Svi ti parametri mogu se obuhvatiti složenim matematičkim postupkom i tako se određuje VJEROJATNOST da dijete ima ili nema neku od trisomija. Poznavajući te podatke trudnica se o daljnjem postupku mora savjetovati sa svojim liječnikom.
Probir sindroma Down u drugom tromjesečju trudnoće
U drugom tromjesečju (14 tjedana do 18 tjedana) je bitno da se pripreme slijedeći podaci:
- Dob i težina trudnice
- Broj plodova (jedno dijete ili blizanci)
- Biparijetalni promjer (BPD) ili udaljenost tjeme-trtica (CRL) – to mjeri liječnik ultrazvukom
- Odsustvo ili prisustvo karakterističnih malformacija – to mjeri liječnik ultrazvukom
- Iz majčine venske krvi izmjerena koncentracija hormona - hCG i AFP – to se mjeri u biokemijskom laboratoriju
U trudnoćama s Downovim sindromom razina alfa-fetoproteina (AFP) je niska, a razina humanog korionskog gonadotropina (hCG) je visoka u usporedbi sa normalnom trudnoćom. Naravno postoje i odstupanja od ovih odnosa, a to je najčešći uzrok lažno negativnih rezultata testa. Svi ti parametri doprinose procjeni vjerojatnosti trisomije. Također je bitno znati točnu gestacijsku dob što se određuje ultrazvučnim mjerenjem. Važno je shvatiti da se ovdje radi o razdiobama vjerojatnosti. Dvostruka trudnoća bi bitno smanjila specifičnost i osjetljivost testa pa se to uglavnom ne radi. Dodatno, povišena razina alfa-feto-proteina (AFP) omogućuje još i procjenu vjerojatnosti za defekt neuralne tube poput anencefalije i spine bifide. Anencefalija je razvojni poremećaj gdje je došlo do nepotpunog razvoja mozga i lubanje. Novorođenčad s takvim poremećajem se najčešće rađa mrtva ili umire vrlo brzo po porodu. Spina bifida je otvor na kralježnici, pa se ovisno o mjestu defekta mogu razviti različite zdravstvene poteškoće. Svi ti parametri mogu se obuhvatiti složenim matematičkim postupkom i tako se određuje VJEROJATNOST (a ne sigurnost) da dijete ima ili nema neku od trisomija. Otkrije se oko 70% slučajeva trisomije 21 uz mali postotak lažno pozitivnih rezultata. Poznavajući te podatke trudnica se o daljnjem postupku mora savjetovati sa svojim liječnikom. Liječnik, na temelju tih podataka, onda može savjetovati da li da se postupak nastavi invazivnim metodama, da li da se ponovi probir nakon nekog kraćeg vremena ili da se ne učini ništa.